Белодробният абсцес, некротизиращата пневмония и емпиема са различни изяви на един и същ патологичен процес.
Неговата начална фаза обикновено е пневмонията без екскавация. При липса на антибиотична терапия, или когато тя е неадекватна, болестта може да прогресира до белодробен абсцес или некротизираща пневмония с или без оформяне на емпием.
Докато тези случаи протичат остро, бронхиектазиите, друго гнойно-възпалително белодробно заболяване, имат хроничен ход водещ често пъти пациента до инвалидизация.
С въвеждането на антибиотичното лечение честотата му намалява значително. Въпреки това смъртността остава висока (15-20 %), особено при възрастни, увредени, недохранени и имунокомпрометирани пациенти9.
Плевралните изливи се групират в две категории –прости и усложнени. Случаите на усложнени плеврални изливи изискват дренаж на плевралната кухина.
Емпиемът, който е краен стадий в развитието на плевралните инфекции и се дефинира като наличие на гной в плевралната кухина, е разновидност на тази група.
Въвлечените бронхи са разширени, възпалени и лесно колабиращи, което причинява бронхиална обструкция и влошен клирънс на секретите.
Клиничната картина се доминира от рецидивиращи, гнойни бактериални инфекции.
Една важна причина за развитие на заболяването е кистичната фиброза – вродена генетичнна аномалия, в резултат на която се синтезира белтък – трансмембранен регулатор, с нарушена функция, поради което се секретира бронхиален секрет със силно влошена реология.
1. Липса на специфичен причинител;
2. Полимикробна бактериална флора. В инфекциозното гнойно огнище могат да се открият най-разнообразни аеробни микроорганизми:
Грам (-) бактерии, Грам (+) коки
– стрептококи, стафилококи, а също така факултативни аероби. Въпреки че значението им често не се отчита, главните етиологични причинители на гнойните белодробни заболявания са анаеробните бактерии аспирационни пневмонии и лоша зъбна хигиена.
Чести подлежащи болести са бронхогенен карцином, бронхиектазии, субфреничен абсцес или други интраабдоминални инфекции. Анаеробните бактерии са основните етиологични агенти на пневмониите, причинени от аспирация (80-90 %)3,4.
В абсцесните кухини честотата им също зависи от редица обстоятелства. Абсцесите с преобладаващи аеробни патогени, причиняващи по-голяма смъртност и имащи по-лоша прогноза, се развиват предимно при имунокомпрометирани болни, както и в случаите на вътреболнични инфекции. Анаеробни микроорганизми се изолират предимно при аспирации в извънболнични условия14.
Тези симптоми не са характерни за другите бактериални инфекции и често пъти водят до объркване с бронхогенен карцином и туберкулоза.
Антибиотичната терапия, насочена срещу тях, е винаги емпирична, което налага доброто познаване на медикаментите с антианаеробна ефективност.
Долният респираторен тракт при непушачи е нормално стерилен. За разлика от тях пациентите с бронхиектазии са често колонизирани с патогенни бактерии. Кистичната
допълнение, B. cepacia притежава много ефикасна ефлуксна помпа за някои антибиотици.
Двата ключови подхода в лечението на гнойните болести са хирургичния (или нехирургичен) дренаж и антимикробната терапия. Те са тясно свързани и взаимозависими един от друг.
Неуспехът да се осъществи бързо необходима хирургична интервенция и евакуация на гнойните колекции води до неуспех на антибиотичното лечение8. Антибактериалната терапия от своя страна трябва да се води агресивно, като медикаментите се назначават в максимални дози, което налага венозното им приложение.
Фармакокинетичните свойства на антибиотиците са определящи за тяхната ефективност. Незадоволителните концентрации, които те постигат в гнойното огнище, както и специфичните им особености, водещи до тяхната инактивация, са основен лимитиращ момент пред антибактериалната терапия на гнойните заболявания.
Класически пример в това отношение е емпиемът. Счита се, че адекватни антибиотични нива в плевралната течност могат да се постигнат само в ранната ексудативна фаза, когато висцералната и париетална плеври са свободно подвижни и все още няма плеврални сраствания, оформящи гнойни локулации.
На този етап ексудатът е все още с нисък вискозитет и сравнително малък брой левкоцити. През следващата фаза, известна като фибропурулентна, се оформят плеврални задебелявания и адхезии. Плевралната течност става вискозна, броят на гранулоцитите значително се повишава, рН спада.
По този начин антибиотиците трябва да осъществяват своето действие в силно кисела среда, което значително влошава тяхната ефективност.
В хроничната фаза, когато плеврата е превърната във фиброзна тъкан и цялата течност е гнойна, много вискозна, с рН < 7.0, повечето антибиотици са неефективни. Освен това гнойното съдържимо забавя размножаването на бактериите, което допълнително затруднява действието на бактерицидните средства.
Проникването на антибактериалните медикаменти в абсцесната кухина или разширените, изпълнени с гной бронхи е силно затруднено, ефективни бактерицидни концентрации е почти невъзможно да се постигнат, а киселото съдържимо на инфекциозното огнище влошава действието на медикаментите.
Поради тези причини дренажът на гнойното сдържимо е не само задължителен, но и по-ефективният елемент от терапевтичната схема.
Описаната бактериологична характеристика на гнойните процеси до голяма степен определя вида и начина на провеждане на антимикробното лечение.
Поради разнообразната, най-често смесена микробна флора, то трябва да бъде максимално широкоспектърно, обикновено комбинирано. Започнато най-често емпирично, антибактериалното лечение трябва да се коригира според резултатите от микробиологичното изследване.
Доказването на етиологичните причинители е много важно. От полза е инхалаторното антибиотично лечение.